En toda organización coexisten dos tribus. Una dice “aquí no se falla” (y falla en silencio). La otra dice “fallamos rápido y con propósito” (y aprende a la vista). La diferencia no es genética; es sistémica: cultura, métodos, estructura y normas que convierten cada tropiezo y cada acierto en progreso compartido.
1) Nombra bien el fallo (o castigarás la innovación)
No todos los errores son iguales: básicos/evitables, complejos/inevitables y “inteligentes” (exploración en terreno nuevo).
A los primeros se les diseña fuera, a los segundos se les amortigua y a los terceros se les busca porque abren camino (Edmondson, 2011; Edmondson, 2023; Rodriguez-Ariza, 2018a–2018c).
2) Sin seguridad psicológica, el aprendizaje se autoexilia
Si decir “metí la pata” sale caro, el sistema lo paga doble más adelante. La evidencia reciente vincula la seguridad psicológica con mejores resultados de seguridad clínica y calidad asistencial (Montgomery et al., 2025) y, en empresa, con mayor desempeño y retención (Boston Consulting Group, 2024).
UNICEF está impulsando esta agenda en cultura organizacional y estrategia con foco en aprendizaje adaptativo y corrección de rumbo (UNICEF, 2025a; 2025b; 2025d), además de un playbook práctico para conversaciones que refuercen inclusión y seguridad psicológica (UNICEF, 2025c). Sobre la psicología que nos dificulta reconocer errores, ver la disonancia cognitiva (Rodriguez-Ariza, 2018d).
3) Andamiajes que convierten señales débiles en mejoras
- After-Action Reviews/Debriefs tras hitos: una meta-análisis robusta muestra un efecto grande en aprendizaje y rendimiento (Keiser & Arthur, 2021).
- Postmortems sin culpa: estándar SRE para analizar causas sistémicas y acordar acciones preventivas —sin “caza de brujas” (Google SRE, s. f.).
- Experimentos controlados para aflorar fallos latentes en sistemas complejos (Owotogbe et al., 2024).
- Parar para arreglar (metáfora Andon): cualquiera puede “parar la línea” y corregir a tiempo.
- Atajos peligrosos a eliminar pronto: brechas de participación, indicadores débiles, diseños “copiar-pegar” y monitoreo insuficiente (Rodriguez-Ariza, 2018e; 2020a).
4) No solo del tropiezo vive el aprendiz: aprende de lo que va bien
Safety-II y Positive Deviance ponen la lupa en “el trabajo que funciona” para entender por qué funciona y cómo replicarlo (Birkeli et al., 2025; Kassie et al., 2024). Para convertir un éxito aislado en estándar adoptado, usa el proceso FAO de buenas prácticas —identificar y encuadrar → recoger información → análisis causal → documentar → compartir con seguimiento de adopción— y la escalera de adopción (FAO, s. f.; Rodriguez-Ariza, 2018f–2018n, 2018o).
5) Estructura que sostiene: alta fiabilidad (HRO)
En entornos complejos, los principios HRO —preocupación por el fallo, resiliencia y deferencia a la pericia— reducen eventos adversos y sostienen la fiabilidad (Agency for Healthcare Research and Quality, 2025).
6) Normas que anclan: ISO 45003 y PSC
ISO 45003 integra la salud psicosocial en los sistemas de seguridad y salud ocupacional; junto con el clima de seguridad psicosocial (PSC) crea condiciones para hablar de riesgos y errores sin miedo, conectando cultura con métricas y seguimiento (ISO, 2021; Dong et al., 2024).
7) Rendición de cuentas que ilumina (no que aplasta)
La Just/Restorative Culture redefine la responsabilidad: reparar, aprender y proteger la franqueza futura en lugar de castigar por reflejo (Dekker, 2025). Encaja con aprender a fallar inteligentemente (Cannon & Edmondson, 2005). Para una mirada de aprendizaje en crisis, ver la reflexión sobre COVID y reconocer el fracaso para desbloquear mejores respuestas (Rodriguez-Ariza, 2020b).
Teoría del cambio para aprender de nuestros errores
Si alineamos, a la vez, cultura (seguridad psicológica + just culture), métodos (AAR/debrief, postmortems sin culpa, Safety-II/Positive Deviance, experimentación), estructura (principios HRO) y normas (ISO 45003/PSC), entonces baja el coste de alzar la mano, sube la calidad del análisis y crece la adopción de mejoras.
Eso se traduce en menos errores repetidos, más aciertos escalados y mejores resultados —seguridad, calidad, eficiencia y retención— (Montgomery et al., 2025; Keiser & Arthur, 2021; Agency for Healthcare Research and Quality, 2025; ISO, 2021; UNICEF, 2025a, 2025d; Rodriguez-Ariza, 2018f–2018n, 2018o).
Insumos: liderazgo que modela vulnerabilidad, espacios seguros, protocolos de análisis, plantillas de documentación, indicadores y gobernanza.
Actividades: clasificar errores, debrief/postmortem, captura de buenas prácticas, difusión y apoyo a la adopción.
Productos: repositorio curado de aprendizajes, acciones correctivas/preventivas y “kits de adopción”.
Resultados: más reporte y aprendizaje por ciclo; menos errores evitables; más innovaciones replicadas.
Impacto: desempeño y confianza sostenidos a escala.
Ruta exprés (desde el lunes 9:00)
- Explora con “fallos inteligentes”.
- Detecta señales, incidentes y aciertos.
- Analiza con AAR o postmortem sin culpa.
- Ajusta procesos y salvaguardas.
- Logra un nuevo estándar.
- Documenta el cómo y el porqué.
- Comunica en formatos útiles.
- Acompaña adopción y adaptación.
- Mide uso y resultados.
- Escala lo que funciona.
Referencias
Agency for Healthcare Research and Quality. (2025). High Reliability Organization (HRO) principles and patient safety. PSNet. https://psnet.ahrq.gov/
Birkeli, G., Wiig, S., Aase, K., et al. (2025). Strategies and tools to learn from work that goes well within healthcare patient safety practices: A mixed-methods systematic review. BMC Health Services Research. https://doi.org/10.1186/s12913-025-12680-2
Boston Consulting Group. (2024). Psychological safety levels the playing field for employees. https://www.bcg.com/
Cannon, M. D., & Edmondson, A. C. (2005). Failing to learn and learning to fail (intelligently): How great organizations put failure to work to innovate and improve. Long Range Planning, 38(3), 299–319. https://doi.org/10.1016/j.lrp.2005.04.005
Dekker, S. (2025). Restorative Just Culture (4th ed.). CRC Press.
Dong, R. K., Li, X., & coautores. (2024). Psychological safety and psychosocial safety climate in the workplace: A bibliometric and systematic review. Journal of Safety Research.
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Edmondson, A. C. (2023). Right Kind of Wrong: The Science of Failing Well. Atria/Simon & Schuster.
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Keiser, N. L., & Arthur, W. (2021). A meta-analysis of the effectiveness of the after-action review (debrief) and factors that influence its effectiveness. Journal of Applied Psychology, 106(7), 1007–1032. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32852990/
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